Grundschule Witzwort

 

Vorname:        ___________________________

 

Nachname:      ___________________________

 

Straße:            ___________________________

 

PLZ:               ___________________________

 

Wohnort:        ___________________________

 

 

                                                                                  Witzwort, den _______________

 

 

 

Lastschriftermächtigung

 

 

Hiermit ermächtige ich die Grundschule Witzwort bis auf Widerruf die Kosten für

 

-  die Betreuung

-  das Mittagessen

-  die Hausaufgabenbetreuung 

 

für mein Kind _________________________

von meinem Konto

 

IBAN: _____________________________________

BIC   : _____________________________________

bei der Bank: _______________________________

 

 

per Lastschrift einzuziehen.

 

 

 

 

 

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            (Unterschrift)